【醫療事故】公院首季7宗醫療風險事件　34個月幼童注射過量抗抽搐藥至心臟驟停

公立醫院不時發生醫療事故，2021年第一季（1月至3月）呈報的7宗醫療風險警示事件，包括3宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案及2宗在錯誤部位施行程序個案。另外有21宗重要風險事件，包括19宗藥物事件及2宗錯誤辨識病人身分。

醫管局於今(30日)公布最新一期《風險通報》公布，其中一宗藥物事故，涉及一名34個月大的兒童，患者在等候轉院期間出現發燒、嘔吐及抽搐症狀，醫生以靜脈注射方式，為病人提供兩劑抗抽搐藥「地西泮（Dilantin）」，其後有兒科醫生建議可改用另一款抗抽搐藥「苯妥英（Phenytoin）」，護士其後為病人注射280毫克，注射約3分鐘，並採用靜脈速注(intravenous bolus)方式，惟由於注射鎮靜劑期間沒有考慮注射速度，導致兒童心臟一度驟停，須送往兒科深切治療部。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示，若注射該款抗抽搐藥「苯妥英（Phenytoin）」劑量過大會引致血壓下降、心跳減慢，故一般而言，為兒童靜脈注射每3分鐘不能超過150毫克，及於注射過程期間及完成注射後均需小心監測患者的維生指數。

他又形容，該醫療事故較罕見，兒童若發燒容易出現抽筋症狀，故常見醫生為有抽筋症狀的患者提供「地西泮（Diazepam）」等不同的抗抽搐藥物，可助穩定神經膜。

另外，一宗醫療風險警示事件，涉及一名白內障患者，病人原應在右眼接受眼內注射，惟醫生左右不分，錯為病人在左眼進行相關程序。醫生在為該一名白內障患者注射前，已在其右眼位置標上記號，並為病人檢查及確認過，惟醫生與護士手術前覆核(Time out)時，卻誤以為須在病人左眼注射，醫生在患者的左眼內注射後，意識到相關程序出錯。醫生其後向病人闡明情況，病人願意繼續手術，其左眼在接受注射後，視力亦無出現影響或其他後遺症。

眼科醫生龐朝輝表示，白內障注射手術通常分為兩種，包括在眼皮周邊注射作麻醉作用，以及在眼球後注射抗組織增生藥物。他解釋，前者並非入侵性手術，藥力只會維持短暫時間，對視力較少構成影響；至於後者為主要用於治療黃斑點病變，理論上該藥物無菌，長遠對視力構成影響機會不大，不過仍有機會導致眼睛出血、眼球肌肉短暫「郁唔到」等，「不過最驚都係開錯刀」。

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記者：洪芷晴